Traitements des prostatites aiguës et chroniques
La prostatite aiguë accompagnée d’une inflammation grave et profonde entraînant des douleurs, une hypertrophie glandulaire, une insuffisance urinaire/défécation, de la fièvre et une leucocytose nécessite un traitement agressif.
L’administration intraveineuse de liquides, tels que des solutions électrolytiques et des AINS, est habituellement utilisée.
Lors de prostatite aiguë, la barrière hématopoïétique est rompue (Barsanti et Finco 1979), ce qui facilite la pénétration des antibiotiques et autres médicaments dans la glande, indépendamment du pH et de la solubilité dans l’huile du composé actif.
Par conséquent, l’antibiotique doit être choisi sur la base d’un test de sensibilité. Habituellement, l’échantillon est prélevé par lavage prostatique (les détails du diagnostic sont présentés dans le manuscrit de Levy et al. 2014). Au début, avant le retour des résultats des tests de sensibilité, les antibiotiques à large spectre doivent être administrés (Memon 2007 ; Verstegen 2008 ; Lopate 2010).
Lors de prostatite chronique, la barrière de la prostate sanguine empêche la pénétration de nombreux médicaments dans la glande. La sélection de l’antibiotique est effectuée sur la base du test de sensibilité (Levy et al. 2014) et de la capacité de pénétration du médicament dans la glande.
Seuls les antibiotiques alcalins faibles, avec un pKa élevé (constante de dissociation acide) et une solubilité lipidique élevée sont capables de diffuser dans le parenchyme prostatique.
L’efficacité des sulfamide-triméthoprime, de la clindamycine, du chloramphénicol et de l’érythromycine a été démontrée. Les antibiotiques zwitterioniques tels que les fluoroquinolones enro-, cipro-, marbofloxacine sont également efficaces car ils ont plusieurs pKa (Barsanti et Finco 1979 ; Dorfman et al. 1995 ; Johnston et al. 2001). Ces derniers ne peuvent être utilisés qu’en seconde intention, étant inscrits sur la liste des antibiotiques critiques.
Comme de nombreux cas de prostatite se développent à la suite de l’HBP, un traitement simultané des deux affections est nécessaire. Le traitement de l’HBP par des agents pharmacologiques antiandrogènes ou la privation de testostérone par castration chirurgicale peut être considéré comme un traitement de soutien de la prostatite (Cowan et al, 1991 ; Johnston et al. 2001). L’orchidectomie est habituellement pratiquée selon les procédures chirurgicales générales.
Lors de prostatite chronique, les antibiotiques sont appliqués pendant au moins 4-6 semaines. Dans certains cas, 8 à 12 semaines de traitement sont nécessaires (Barsanti et Finco 1979 ; Verstegen 2008).
Les effets secondaires possibles d’un traitement antibiotique à long terme comprennent la résistance bactérienne, le dysfonctionnement hépatique, le dysfonctionnement rénal, l’anémie (risque élevé de chloramphénicol, de fluoroquinolones), l’arthropathie (fluoroquinolones) et certaines complications possibles de l’administration de sulfamide-triméthoprime comme l’hypothyroïdie, la formation de urolites ou une kératoconjuctivite sèche (exceptionnels) (Rubin 1990 ; Johnston et al. 2001).
Traitements médicaux de l’HBP
Les anti-androgènes
Progestagènes : acétate de mégestrol, acétate de médroxyprogestérone. (hors AMM)
Disparition des symptômes 80% des cas en 15 jours, mais réduction marquée de la prostate que dans 50% des cas à 4 ou 6 semaines.
Nombreux effets secondaires : diabète sucré transitoire, suppression partielle de l’axe corticotrope (25 à 30%), apathie, prise de poids, polyphagie et polyuro-polydipsie.
Non recommandé.
Progestagènes à activité anti-androgénique
- Acétate de delmadinone (Tardak ND) : 1‐2 mg/kg SC, 2 injections à 1 mois d’intervalle
Disparition des signes cliniques en 15 jours mais réduction partielle du volume prostatique (60%), réduction lente (50% en 4 à 6 semaines) et retour au volume initial dans 80% des cas dès 5 mois.
Il entraine une altération de la semence et les effets secondaires des progestagènes. Non recommandé chez un chien destiné à se reproduire.
- Acétate d’osatérone (AO) (Ypozane ®) 0,25mg/kg/j pendant 7 jours
Il s’agit aujourd’hui du traitement de choix en première intention pour toutes les affections prostatiques nécessitant une réduction de son activité sécrétoire et de son volume.
L’AO s’est avérée être un inhibiteur compétitif efficace et puissant des récepteurs de testostérone. Son mécanisme d’action est complexe et spécifique. Il entrave l’absorption de DHT dans la glande prostatique et inhibe l’action de la 5α-réductase. De plus, il diminue directement la teneur en DHT et en récepteurs nucléaires androgènes dans la prostate (Takezawa et al. 1992 ; Tsutsui et al. 2000, 2001). L’AO a un effet atrophique cinq fois plus important sur la prostate que la chlormadinone (Androcur®, médicament humain) (Tsutsui et al. 2000). La molécule entraine une réduction rapide du volume prostatique (40 % en 15 jours) et prolongée (4 mois). Les dimensions glandulaires reviennent à l’état de prétraitement dans les 5 mois suivant le début du traitement (Tsutsui et al. 2000, 2001). Pour la prolongation des effets thérapeutiques, le protocole peut être répété chez un étalon reproducteur, ou succédé par une castration médicale (GnRH, voir infra).
L’étude histologique et immunohistochimique a révélé que l’AO n’affecte pas les testicules (cellules séminifères et de Leydig) et les cellules sécrétrices de LH hypophysaires. Toutefois, on a constaté une légère diminution des taux sériques de testostérone chez les animaux traités, ce qui laisse supposer qu’un effet antigonadotrophique marginal ne peut être exclu (Murakoshi et al. 1992).
L’AO n’altère pas de manière significative le processus de spermatogenèse. Le nombre total de spermatozoïdes reste pratiquement inchangé alors qu’une augmentation transitoire du pourcentage de spermatozoïdes morphologiquement anormaux a été observée dans des études expérimentales traitant des chiens sains (Tsutsui et al. 2000). En pratique, l’AO améliore la qualité de la semence après quelques semaines chez des chiens présentant une asthéno-teratozoospemie secondaire à l’HBP. Le volume de liquide prostatique représenté dans la troisième fraction de l’éjaculat peut être légèrement diminué pendant 2 à 4 semaines après le début du traitement.
Les étalons traités à l’AO restent fertiles et peuvent donc encore être utilisés dans les programmes d’élevage. Contrairement aux autres progestatifs (voir ci-dessus), presque aucun effet secondaire n’est observé. Une augmentation transitoire de l’appétit au cours des 3 premières semaines post-traitement est parfois observé (20% des chiens), ainsi qu’une léthargie (15%) et une légère perte de poils (8%).
Inhibiteurs spécifiques de la 5a réductase (hors AMM)
La 5α reductase (5α-R) empêchent la conversion de la testostérone en DHT, qui est l’androgène actif dans le tissu prostatique. L’inhibition de cette étape enzymatique entraîne une réduction des dimensions glandulaires. 5α-R peuvent être classés en deux types en fonction de leur mécanisme d’action distinctif : compétitifs – représentés par le finastéride et non compétitifs – représentés par l’epristeride.
Comme l’a montré une étude récente chez des beagles, les deux types de chiens ont présenté une diminution de la concentration de DHT dans le tissu de la glande prostatique. Cependant, les inhibiteurs du type compétitif 5α-R ont réduit la concentration de DHT dans le sang périphérique dans une plus grande mesure, ce qui a entraîné une augmentation du taux de testostérone dans le sang et la prostate (Zhao et al., 2013).
Le finastéride peut être considéré comme un médicament thérapeutique chez le chien. Il a été approuvé pour le traitement de l’HBP chez les hommes au début des années 1990 (examiné par Smith, 2008). Des rapports sur son utilisation réussie chez des chiens souffrant d’HBP par administration orale quotidienne de 0,1 à 0,5 mg/kg pendant 16 semaines (Sirinarumitr et al. 2001) ou de 1 mg/chien pendant 3-21 semaines (Iguer-Ouada et Verstegen 1997 ; Lange et al. 2001) sont disponibles. Une diminution significative de la concentration sanguine de DHT a été observée (Nakayama et al. 1997 ; Lange et al. 2001). Après 5 à 15 semaines de traitement, il induit une diminution marquée de la taille de la prostate et une chute de ses sécrétions. A l’effet maximum, le volume calculé de la prostate a été réduit à 30% de la valeur initiale (Iguer-Ouada et Verstegen 1997).
La spermatogenèse, les caractéristiques du sperme, la libido, les concentrations sériques de testostérone (Lange et al. 2001) et la fertilité n’ont pas été affectées (Kamoltapana et al. 1998). L’administration de finastéride pendant plusieurs semaines exerce des effets thérapeutiques de longue durée sur la prostate hyperplasique (Iguer-Ouada et Verstegen 1997).
Le finastéride est un composé tératogène ; par conséquent, les femmes enceintes devraient éviter tout contact avec ce médicament. Bien qu’il existe un risque potentiel d’absorption de ce médicament à partir du liquide séminal dans le tractus génital de la femelle, aucun chiot présentant des anomalies visibles n’a été produit par des chiens traités avec ce médicament (Iguer-Ouada et Verstegen 1997).
Ce traitement était indiqué chez les chiens reproducteurs ou diabétiques avant la mise sur le marché de l’acétate d’Osatérone et de l’implant de desloréline.
Agonistes de la GnRH : desloréline (Suprélorin 4,7® et 9,4®, Virbac©)
L’utilisation d’un agoniste de la GnRH est un traitement de seconde intention récent de l’HBP. Comme la GnRH native, les agonistes synthétiques de la GnRH comme la buséréline, la nafareline, le leuprolide, la desloreline et la goséréline stimulent la production et la libération des gonadotrophines de l’hypophyse. Cependant, les agonistes de la GnRH, lorsqu’ils sont utilisés à doses soutenues, inhibent de façon réversible l’axe gonadotrope après une période initiale de stimulation (effet « flare up ») (Trigg et al. 2001 ; Gobello 2006).
Chez les chiens adultes traités avec un implant contenant de 0,5 à 1,0 mg de desloreline par kg de poids corporel, la concentration sérique de testostérone diminue de 90 % (par rapport aux témoins) et le volume de la prostate diminue de > 50 % six semaines après l’administration de l’implant. Une diminution significative de la prostate est observée après 5 semaines. Après 3 semaines, la concentration et la mobilité des spermatozoïdes diminue simultanément avec l’augmentation des pourcentages de spermatozoïdes morphologiquement anormaux. À partir de la 5eme semaine, le chien devient aspermique.
La durée d’efficacité de l’implant est individu-dépendant et varie de 7 à 11 mois (testostéronémie basale et prostate atrophiée) (Ponglowhapan et al., 2002). Lorsque le traitement est interrompu (pas de répétition de l’administration de l’implant de Suprélorin 4,7®), la prostate revient à son volume approximatif initial après 48 semaines (1 an) (Romagnoli 2006).
Il ne s’agit donc pas d’un traitement de première intention (risque de majoration des signes cliniques lié à l’effet agoniste initial) mais d’un traitement au long cours chez le chien non reproducteur, en remplacement de la castration chirurgicale visant à éviter les récidives.
Flutamide
Un pur bloqueur des récepteurs androgéniques, inhibe l’absorption des androgènes et la liaison aux récepteurs nucléaires androgéniques. Le flutamide a été testé positivement comme médicament thérapeutique dans les cas d’HBP. Il a donné de bons résultats dans le traitement de cette affection sans affecter négativement la qualité du sperme ou la libido. Un traitement oral d’un an avec 5 mg/kg/jour par voie orale n’a pas modifié la libido ou la production de sperme (Romagnoli 2006). Dans la plupart des pays, le flutamide n’est pas approuvé pour l’utilisation en médecine vétérinaire, bien qu’il semble sûr et efficace (Memon 2007).Le traitement est couteux, ce qui peut aussi en faire sa limite.
Antagonistes de la GnRH
Récemment, les antagonistes de la GnRH ont été testés positivement dans le traitement du cancer de la prostate humaine, qui est hormono-dépendant (Lai 2009). Ces médicaments bloquent directement les récepteurs hypophysaires de la GnRH. Alors que le développement des agonistes de la GnRH a progressé au cours des dernières décennies, les antagonistes ont pris du retard, en partie à cause de leur coût de production élevée. Les deux premières générations d’antagonistes de la GnRH présentaient une faible efficacité et présentaient des effets secondaires tels que la libération d’histamine entraînant des réactions anaphylactoïdes.
Récemment, une nouvelle série d’antagonistes de la GnRH de troisième génération à faible libération d’histamine, puissants et de longue durée (<10 jours), a été mise au point sous le nom de cetrorelix, abarelix, ganirelix, qui sont commercialisés et d’autres comme antarelix, tevarelix, degarelix, ozarelix et acycline (Gobello 2012).
Garcia Romero et ses collaborateurs (2009) ont révélé chez des chiens mâles qu’un seul traitement avec l’antagoniste de la GnRH – l’acyline – a réduit de façon réversible et sécuritaire les concentrations sériques de gonadotrophine et de testostérone pendant 9 jours chez les chiens. Aucun effet secondaire local ou systémique n’a été détecté chez le chien après le traitement à l’acyline. Il faut également noter que chez le chat, une dose unique d’acyline altère réversiblement la spermiogenèse, la spermatocytogénèse et la motilité des spermatozoïdes pendant 2 semaines (Garcia Romero et al. 2012b). Jusqu’à présent, les antagonistes de la GnRH n’ont pas été largement introduits dans la pratique vétérinaire, principalement en raison des coûts élevés du médicament et de la nécessité d’une administration relativement fréquente.
Anti-oestrogènes
Le tamoxifène est un composé anti-oestrogénique. Il bloque de façon compétitive les récepteurs d’œstrogènes avec un effet mixte antagoniste-agoniste. Le tamoxifène a été utilisé avec succès pour le traitement des maladies prostatiques chez le chien. L’administration du médicament à sept beagles mâles (2,5 mg PO) pendant 28 jours a entraîné une diminution significative des concentrations de testostérone périphérique et de la taille de la prostate (Corrada et al. 2004). La taille des testicules et la libido ont également diminué. De plus, dans le cycle spermatogénique suivant le traitement, le nombre de spermatozoïdes et le volume de l’éjaculat ont diminué à de faibles niveaux et la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes ont également diminué. Tous les paramètres sont retournés à l’état de prétraitement avec le cycle spermatogénique suivant. Aucun effet secondaire clinique ou hématologique n’a été observé au cours des 4 semaines de suivi post-traitement (Corrada et al. 2004). A la fin du traitement, le volume prostatique a diminué de 28,5±4,3% chez les hommes HBP. Puis, à la fin de l’étude, le volume de la prostate a commencé à augmenter sans atteindre les valeurs de prétraitement (suivi après 4 mois).
Un autre antiœstrogène, l’anastrazole, inhibiteur de l’aromatase, a été étudié pour le traitement de l’HBP. Après l’administration orale de 60 jours (0,25-1 mg/jour) de ce médicament, le volume de la glande prostatique a diminué de 21,6 ± 6,3 % à la fin du traitement et a commencé à augmenter de nouveau par la suite jusqu’à 4 mois après le début de l’administration du médicament. L’administration d’anastrazole, à l’instar du tamoxifène, semble être efficace pour améliorer l’échogénicité prostatique jusqu’à un schéma normal. Aucun effet secondaire n’a été observé concernant les paramètres hématologiques et biochimiques. Dans l’ensemble, l’anastrazole est évalué par les auteurs de la publication citée comme une alternative sûre et efficace pour la gestion médicale de l’HBP canine (Gonzales et al. 2009). Toutefois, la durée relativement courte de l’administration des deux médicaments dans l’expérience citée doit être indiquée. Compte tenu de l’effet œstrogénique potentiel des deux composés, il est conseillé de les utiliser avec prudence.
Phytothérapie
Les extraits de Serronea repens sont utilisés efficacement pour guérir les signes de rétention urinaire accompagnant l’HBP chez l’homme. La rétention d’urine est très rare en relation avec l’HBP canine (Johnson 2003). Chez le chien, l’administration orale du composé pendant 91 jours n’a eu aucun effet sur la taille de la prostate, le taux de testostérone sanguine, la libido, la qualité du sperme, l’échographie et la radiographie ainsi que la structure histologique de la prostate. Le traitement n’est donc pas recommandé dans le traitement de l’HBP, contrairement à ce qu’on peut lire parfois sur des sites internet (Barsanti et al., 2000).
Traitement des grandes cavités prostatiques
Les traitements actuels comprennent des interventions chirurgicales invasives comme le débridement et l’omentalisation (voir ci-dessous), qui sont efficaces pour le drainage mais peuvent être associées à des complications postopératoires importantes (abcès et péritonite) ; ou le drainage échoguidé trans-abdominal, à reserver à des cas particuliers (voir infra)
Drainage transabdominal echoguidé
Certains auteurs ont décrit le traitement par aspiration percutanée à l’aiguille guidée par échograpgie chez le chien avec de bons résultats (Boland et al. 2003, Levy et al. 2007). L’aspiration et le rinçage en solution saline peuvent être associés à l’injection d’un agent sclérosant (huile d’arbre à thé, alcool) ou antibiotique. Une moyenne de 4 drainages consécutifs sont nécessaires en moyenne pour réduire définitivement un gros kyste, en association avec une thérapie BHP.
Cette technique présente trois indications majeures :
- Traitement en premier intention d’un abcès prostatique de grande taille chez un chien souffrant d’un syndrome prostatique.
Ce drainage, associé à un traitement systémique (voir supra) permet souvent de faire régresser rapidement les signes cliniques, particulièrement lors de dysurie et/ou de constipation ; il permet aussi souvent de réduire la charge bactérienne contenue dans une cavité de grande taille afin de pouvoir réaliser dauns une seconde étape une omentalisation en limitant les complications septiques (péritonite). - Traitement d’un abcès prostatique consécutif à une nécrose prostatique lors de métaplasie squameuse. Une omentalisation est contre-indiquée pendant la phase d’imprégnation oestrogénique et de métaplasie squameuse.
- Traitement de choix lors d’abcès ou de kystes contaminés de tailles limitées consécutifs à une prostatite et HBP.
Le drainage échoguidé est rapide, peu invasif et ne nécessite pas une sédation profonde. En revanche, l’utilisation d’agents sclérosants doit être réservé à des cas particuliers, car le risque de syndrome prostatique aigu et de péritonite locale est élevé.